Η αντικατάσταση του κεντρικού τμήματος του κερατοειδούς από μόσχευμα υγιούς δότη λέγεται κερατοπλαστική ή μεταμόσχευση κερατοειδούς. Ανάλογα με το αν μεταμοσχεύεται όλο το κεντρικό τμήμα ή μόνο το στρώμα του κερατοειδούς που νοσεί η επέμβαση λέγεται διαμπερής ή μερικού πάχους κερατοπλαστική.

α. H διαμπερής κερατοπλαστική

Είναι η πιο συνηθισμένη εγχείρηση για τον προχωρημένο κερατόκωνο. Κατά την διάρκεια της επέμβασης αυτής γίνεται μεταμόσχευση ολόκληρου του κεντρικού τμήματος του κερατοειδή που πάσχει με μόσχευμα από υγιή δοτή. Η επέμβαση γίνεται συνήθως με χρήση τοπικής αναισθησίας και διαρκεί από μισή έως μιάμιση ώρα ανάλογα με την περίπτωση. Ο νέος κερατοειδής θα συρραφεί στον υπόλοιπο περιφερικό κερατοειδή του ασθενούς που θα διατηρηθεί κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο με ράμματα λεπτότερα από ανθρώπινη τρίχα. Μετά το πέρας της επέμβασης ο ασθενής μπορεί να γυρίσει σπίτι του. Το μάτι θα παραμείνει κλειστό και ο επίδεσμος θα απομακρυνθεί από τον χειρουργό την επόμενη μέρα στην πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη. Η βελτίωση της όρασης δεν είναι άμεση όπως μετά από την διόρθωση μυωπίας με laser η εγχείρηση καταρράκτη. Είναι σταδιακή και χρειάζονται αρκετοί μήνες για το τελικό αποτέλεσμα.  

β.Μερικού πάχους κερατοπλαστική

Όπου είναι δυνατό προτιμούμε την τμηματική αντικατάσταση του κερατοειδούς χιτώνα.

Στην περίπτωση του κερατόκωνου γίνεται αφαίρεση του πρόσθιου τμήματος του στρώματος ενώ το οπίσθιο τμήμα του στρώματος και το ενδοθήλιο του κερατοειδούς του ασθενούς παραμένει ανέπαφο.Αφού διαχωριστεί ο κερατοειδής (σε βάθος 75-95%) με την βοήθεια, ειδικών εργαλείων μικροχειρουργικής, ειδικών αυτοματοποιημένων μικροκερατόμων η ειδικώνLaser ο χειρουργός θα αφαιρέσει το πρόσθιο πέταλο του κερατοειδούς που νοσεί και θα το αντικαταστήσει με κερατοειδή από δότη στον οποίο έχει αφαιρεθεί το ενδοθήλιο ή και το οπίσθιο τμήμα του κερατοειδούς. Ο βιολογικός αυτός φακός ή μερικού πάχους μόσχευμα θα ραφτεί στη θέση του με την βοήθεια ραμμάτων που και σε αυτήν την περίπτωση έχουν πάχος μικρότερο από μία ανθρώπινη τρίχα. Η επέμβαση γίνεται όπως και η διαμπερής ή κλασική κερατοπλαστική με χρήση τοπικής αναισθησίας και με συνθήκες περιπατητικής χειρουργικής ημέρας όπου ο ασθενής θα επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια μέρα του χειρουργείου.

Ο κερατόκωνος είναι μια πάθηση -που τις περισσότερες φορές- αφορά αποκλειστικά την καμπυλότητα ή και την διαφάνεια του κερατοειδούς. Με καλή συνεργασία με τον οπτομέτρη και τον οφθαλμίατρο που θα εμπιστευτεί ο ασθενής είναι σχεδόν βέβαιο ότι η όραση του ασθενούς μπορεί να είναι καλή ή και να αποκατασταθεί πλήρως για όλη την διάρκεια της ζωής του ασθενούς.

 

Συχνές ερωτήσεις

 

Πόσο επικίνδυνη είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς;
Με την «μεταμόσχευση»κερατοειδούς , είτε διαμπερή είτε μερική γίνεται πάντα αντικατάσταση τμήματος του κερατοειδούς χιτώνα. Συνεπώς πρόκειται για μεταμόσχευση ιστού και όχι οργάνου (όπως π.χ. του νεφρού ή ολόκληρου του οφθαλμού). Ο ευρωπαϊκός οργανισμός μεταμοσχεύσεων κατατάσσει τις μεταμοσχεύσεις αυτές στις επεμβάσεις που στόχο έχουν την βελτίωση της ποιότητας της ζωής και όχι τις επεμβάσεις που επιμηκύνουν η σώζουν την ζωή του ασθενή. (life enhancing vs life prolonging, life saving procedure). Συνεπώς σε περίπτωση που ο νέος κερατοειδής δεν λειτουργήσει σωστά ή πάψει κάποτε να λειτουργεί δεν κινδυνεύει ούτε η βιωσιμότητα του οφθαλμού (ούτε βέβαια η ζωή του ασθενούς). Η επέμβαση αν αποτύχει μπορεί τις περισσότερες φορές να επιχειρηθεί ξανά χωρίς πρόβλημα. Στις περιπτώσεις που γίνεται μερική μεταμόσχευση κερατοειδούς κίνδυνος απόρριψης του μοσχεύματος πρακτικά δεν υπάρχει. Επίσης στην περίπτωση αυτή ο ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση εκτός ματιού έχει και άλλα σημαντικά πλεονεκτήματα που θα αναλυθούν παρακάτω.

Πού βρίσκουμε τα μοσχεύματα για τις επεμβάσεις αυτές;
Στην περίπτωση της διαμπερούς ή μερικής κερατοπλαστικής η επέμβαση γίνεται με χρήση μοσχεύματος από μάτια ασθενών που έχουν αποβιώσει πρόσφατα. Η ευρωπαϊκή ένωση και οι ΗΠΑ έχουν οριοθετήσει με κάθε λεπτομέρεια την διαδικασία επιλογής, ελέγχου, μεταφοράς του μοσχεύματος στο χειρουργικό κέντρο που θα γίνει η επέμβαση και του ελέγχου του μακροχρόνιου αποτελέσματος της επέμβασης από θεσμικά όργανα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα που λέγονται «τράπεζες οφθαλμού- eye banks» . Οι αναγνωρισμένες τράπεζες οφθαλμών λειτουργούν κάτω από αυστηρό έλεγχο και συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κανονισμό λειτουργίας (όπως και οι τράπεζες αίματος) ώστε να είναι πάντα ενδελεχής και πλήρης ο έλεγχος των ιστικών μοσχευμάτων που θα καταλήξουν στα μάτια των ασθενών μας.

Γιατί είναι σχετικά εύκολη υπόθεση η ανεύρεση κατάλληλου μοσχεύματος;
Αντίθετα με τα μοσχεύματα οργάνων που ο συγχρονισμός όλων των συντελεστών της επέμβασης είναι ιδιαίτερα σημαντικός, στις μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς ο παράγοντας χρόνος είναι λιγότερο καθοριστικός. (η περισυλλογή των μοσχευμάτων είναι δυνατή έως και αρκετές ώρες μετά θάνατο του δότου, η παραμονή του μοσχεύματος στην τράπεζα οφθαλμού για εξετάσεις είναι δυνατή για αρκετές εβδομάδες-αφορά τις τράπεζες με διαδικασία οργανικής καλλιέργειας, υπάρχει η δυνατότητα ασυνόδευτης μεταφοράς του μοσχεύματος σε ξηρό πάγο από την τράπεζα οφθαλμών από οποιοδήποτε μέρος στον κόσμο με αερομεταφορά.) Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μόνο στις ΗΠΑ να γίνονται άνω των 35.000 μεταμοσχεύσεων ετησίως και να υπάρχει και «πλεόνασμα» μοσχευμάτων για εξαγωγή σε άλλες χώρες μόνο από τις ΗΠΑ άνω των 10.000 μοσχευμάτων ετησίως.

Πόσο πιθανή είναι η απόρριψη του μοσχεύματος από τον οργανισμό και ποια είναι η συνηθισμένη ενδεδειγμένη μετεγχειρητική αγωγή;
Τα μοσχεύματα απορρίπτονται από τον οργανισμό αρκετά σπάνια. Στην περίπτωση του κερατόκωνου η πιθανότητα απόρριψης είναι κάτω από 5 %. Ο λόγος που δεν απορρίπτονται συχνότερα είναι ότι τα ιστικά μοσχεύματα δεν έχουν αγγεία και ράβονται πάνω σε επίσης ανάγγειο ιστό. Για τον λόγο αυτό στις συνηθισμένες μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς δεν γίνεται έλεγχος ιστοσυμβατότητας, ούτε καν έλεγχος της ομάδας αίματος δότη και λήπτη. Η μετεγχειρητική αγωγή συνίσταται από κολλύρια που ενσταλλάσσονται πάνω στο μάτι κάθε λίγες ώρες τις πρώτες μέρες. Συνήθως η θεραπεία σταματά τελείως μετά από 3-4 μήνες. Μόνο σε λίγες εξαιρετικές περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χρήση ειδικής προεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αγωγής.

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές της επέμβασης εκτός από την απόρριψη;
Οι επιπλοκές της κερατοπλαστικής ( πέρα από την απόρριψη του μοσχεύματος) είναι οι ίδιες με αυτές κάθε άλλης ενδοφθάλμιας επέμβασης πχ καταρράκτη. Είναι η μόλυνση, η φλεγμονή, η αιμορραγία, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιπλοκές από το οπίσθιο ημιμόριο όπως η εξωθητική αιμορραγία και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Είναι εξαιρετικά σπάνιες και ακόμα και σε αυτή την περίπτωση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίσιμες. Επειδή στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης η επέμβαση παραμένει εξωβολβική (δεν αφορά καθόλου το εσωτερικό του οφθαλμού) και αφορά μόνο την οφθαλμική επιφάνεια οι επιπλοκές αυτές δεν αφορούν την μερική κερατοπλαστική.

Εκτός όμως από τις επιπλοκές αυτές ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην ανάπτυξη του μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις μεταμόσχευσης για κερατόκωνο η εμφάνιση μετεγχειρητικού αστιγματισμού είναι ιδιαίτερα πιθανή και εμφανίζεται τυπικά στην πλειονότητα των κερατοπλαστικών επεμβάσεων (μέσος όρος 3,5Δ). Η χειρουργική εμπειρία, οι προεγχειρητικές μετρήσεις, η ηλικία του ασθενούς, το μέγεθος του μοσχεύματος τα μηχανήματα κοπής και η διεγχειρητική τοπογραφία όσο σημαντικά και αν είναι δεν διασφαλίζουν την απρόσκοπτη όραση δίχως γυαλιά ή φακούς επαφής σε κάθε περίπτωση.

Πότε γυρνά ο ασθενής στις καθημερινές του ασχολίες μετά από μία κερατοπλαστική επέμβαση;
Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα και ο προστατευτικός επίδεσμος θα αφαιρεθεί στο εξεταστήριο την επόμενη μέρα της χειρουργικής επέμβασης. Αν και η οπτική οξύτητα θα βελτιώνεται σταδιακά για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση ο ασθενής σε καμία περίπτωση δεν χρειάζεται να παραμείνει κλινήρης μετά την επέμβαση. Ανάλογα με το επίπεδο της προεγχειρητικής όρασης του οφθαλμού -που συνήθως είναι εξαιρετικά μειωμένη-, αλλά και της όρασης του άλλου οφθαλμού ο ασθενής λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας (προστατευτικά γυαλιά) μπορεί να επιστρέψει άμεσα στην εργασίας του.

Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ κλασικής κερατοπλαστικής και επιλεκτικής μεταμόσχευσης στρώματος (μερικού πάχους κερατοπλαστική-βιολογικός φακός επαφής;
Όσον αφορά την πρόσθια τμηματική μεταμόσχευση τα πλεονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται σε αποφυγή ενδοφθάλμιων χειρισμών κατά την διάρκεια της εγχείρησης, ως εκ τούτου πρακτικά αυτό σημαίνει αδυναμία ενδοθηλιακής απόρριψης και πολύ μικρότερη πιθανότητα ενδοφθαλμίτιδας. Επίσης στην περίπτωση της μερικής μεταμόσχευσης είναι συντομότερη κατά πολλούς μήνες η παραμονή των ραμμάτων άρα έχουμε λιγότερο ερεθισμό και μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης. Στην περίπτωση αυτή η ανάγκη λήψης κολλυρίου κορτιζόνης(ανοσοκαταστολή) δραματικά μειώνεται ώστε να μην αναπτύσσεται κορτιζονικός καταρράκτης, αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και να μειώνεται ακόμα περισσότερο η πιθανότητα επιμολύνσεων. Η πρόσθια τμηματική κερατοπλαστική υπερέχει επίσης σε περίπτωση μελλοντικού τραυματισμού του ματιού, αφού η αντοχή του κερατοειδούς προσεγγίζει πολύ γρήγορα την αντοχή του φυσιολογικού κερατοειδούς πράγμα που δεν ισχύει ποτέ στην περίπτωση της κλασσικής μεταμόσχευσης.

Εξίσου σημαντική για τον ασθενή και τον χειρουργό είναι η δυνατότητα χρήσης μοσχευμάτων από μεγαλύτερους σε ηλικία δότες, με κανένα περιορισμό στην επιβίωση του ενδοθηλίου, γιατί απλά το ενδοθήλιο του δότη δεν μεταμοσχεύεται στον ασθενή. Ειδικά στον κερατόκωνο η μεταμόσχευση στρώματος από ενήλικα δότη προτιμάται γιατί ο κερατοειδής έχει εξ'ορισμού πιο συμπαγή/πολυμερισμένο κολλαγόνο και ως εκ τούτου -τουλάχιστον θεωρητικά-καλύτερα αποτελέσματα. Στην κλασική μεταμόσχευση αν και στις περιπτώσεις κερατόκωνου αποφεύγουμε πάντα τα μοσχεύματα από πολύ νεαρούς δότες προτιμούμε λόγω της ηλικίας των κερατοκωνικών ασθενών μοσχεύματα στην 3-4 δεκαετία της ζωής.

Τα μειονεκτήματα της μερικής η τμηματικής κερατοπλαστικής είναι η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής, το γεγονός ότι σε ένα ποσοστό 5-10% η εγχείρηση πρέπει η να διακοπεί ή να μετατραπεί σε κλασική μεταμόσχευση αν διαπιστωθεί διεγχειρητική ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης. Επίσης η κλασική μεταμόσχευση δεν φαίνεται να υπολείπεται σε τίποτα όσον αφορά την μετεγχειρητική όραση από την μερική μεταμόσχευση.

Και στις δύο περιπτώσεις είναι δυνατή η χρήση εξατομικευμένης excimer laser φωτοκερατεκτομής επιφανείας ηLasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς για καλύτερα αποτελέσματα. Παρόλα αυτά φαίνεται ότι επειδή η μηχανική σταθερότητα του κερατοειδή με μερική μεταμόσχευση είναι μεγαλύτερη τα μακροχρόνια αποτελέσματα ίσως είναι πιθανότατα καλύτερα στην περίπτωση της μερικής κερατοπλαστικής πάνω από την οποία θα γίνει και επιλεκτική φωτοκερατεκτομή.

Έχω κάνει κερατοπλαστική στο παρελθόν και η όραση μου δεν είναι ικανοποιητική. Μπορώ να κάνω κάτι άλλο εκτός από τους φακούς επαφής;
Σε παλαιά μοσχεύματα αφού εξετάσουμε το ενδοθήλιο, το υπερηχογραφιικό πάχος, την επαναληψιμότητα των κερατομετρικών μετρήσεων είναι σε πολλές φορές δυνατή η περαιτέρω βελτίωση της όρασης με χρήση εξατομικευμένης excimer laserφωτοκερατεκτομής επιφανείας η Lasik με δεδομένα από το μετωπικό κύμα επιφανείας του κερατοειδούς.Επίσης η βελτίωση είναι συχνά θεαματική με την χρήση φακικών τορικών ενδοφακών μέσα σε ελάχιστα λεπτά της ώρας. Η επαναμεταμόσχευση είναι επίσης εφικτή λύση αλλά σχεδόν ποτέ δεν είναι η πρώτη μας επιλογή.