Με την χρήση βιταμίνης Β1 ριβοφλαβίνης στην επιφάνεια του κερατοειδούς με ταυτόχρονη επίδραση φωτός συγκεκριμένου μήκους και ενέργειας είναι δυνατή η βελτίωση των βιολογικών μηχανικών ιδιοτήτων του κερατοειδούς. Με απλά λόγια ο κερατοειδής που στον κερατόκωνο είναι ιδιαίτερα χαλαρός και ελαστικός με τη συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση σκληραίνει και διατηρεί την καμπυλότητα του στο χρόνο.
Αυτή η μέθοδος των T.Seiler και Wollensack και της ερευνητικής ομάδας του πανεπιστημίου της Δρέσδης έχει πλέον πιστοποίηση από την ευρωπαϊκή κοινότητα τουλάχιστον όσον αφορά την ασφάλεια της (CE mark) και έχει χρησιμοποιηθεί σε πάνω από 50 οφθαλμολογικά κέντρα διεθνώς.
Τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά όσον αφορά την σταθεροποίηση του κερατόκωνου. Σε αρκετές περιπτώσεις παρατηρείται και μια στατιστικά σημαντική μείωση της καμπυλότητας που σε συχνά μεταφράζεται σε βελτίωση της όρασης.
Πλεονεκτήματα
- Δεν έχουν παρατηρηθεί επιπλοκές στον οφθαλμό η στον ασθενή από τη χρήση της συγκεκριμένης ακτινοβολίας πάνω στο μάτι στα πλαίσια της εγκεκριμένης αυτής θεραπείας.
- Η τεχνολογία και το πρωτόκολλο εφαρμογής έχουν δοκιμαστεί στην κλινική πράξη. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά από την μεγάλη πλειονότητα των ανεξάρτητων ερευνητών.
- Η εφαρμογή της θεραπείας γίνεται σε ελεγχόμενες συνθήκες και ολοκληρώνεται σε μία μόνο συνεδρία διάρκειας 30 λεπτών. Δεν χρησιμοποιούνται παρά μόνο σταγόνες που ενσταλλάσονται πάνω στο μάτι αφού αφαιρέσουμε τμήμα μόνο του επιθήλιου του κερατοειδούς. Στο τέλος της θεραπείας τοποθετείται ειδικός θεραπευτικός φακός επαφής για λίγες ημέρες.
Μειονεκτήματα
- Οι περισσότεροι ασθενείς που εμφανίζονται στον οφθαλμίατρο εμφανίζουν ήδη τόσο προχωρημένο κερατόκωνο που η χρήση της τεχνικής του crosslinking δεν είναι από μονή της ικανή να βελτιώσει την οπτική οξύτητα.
- σταθεροποίηση ενός μέτριου κερατόκωνου με crosslinking έχει παρατηρηθεί ότι αλλάζει σε κάποιες περιπτώσεις την συμπεριφορά εφαρμογής του κερατοκωνικού φακού επαφής.
Συχνές ερωτήσεις για το crosslinking
Η διασύνδεση κολλαγόνου (Collagen Crosslinking with UVA-Riviflavin) είναι ο μόνος παραχειρουργικός τρόπος που μας δίνει σήμερα την δυνατότητα ενδυνάμωσης του κερατοειδούς του ασθενούς χωρίς προσθήκη μοσχεύματος (είτε από ανθρώπινο δότη- πχ μερική η διαμπερής κερατοπλαστική-, είτε από συνθετικά υλικά- πχ κερατοειδικοί δακτύλιοι. Η ενδυνάμωση αυτή επιτυγχάνεται μέσω της διασύνδεσης των ινών του κολλαγόνου μεταξύ τους υπό την επήρεια υπεριώδους ακτινοβολίας ορισμένης ενέργειας. Η ριβοφλαβίνη βοηθά στην απορρόφηση της ακτινοβολίας από τον κερατοειδή ενώ ταυτόχρονα προστατεύει το εσωτερικό του ματιού από την έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία.
Σε ποιες παθήσεις συστήνεται η χρήση του crosslinking;
Η μέθοδος ενδυνάμωσης του ιστού του κερατοειδούς συστήνεται σε άτομα με κερατόκωνο, διάφανη περιφερική εκτάτυνση κερατοειδούς και για σταθεροποίηση της καμπυλότητας του κερατοειδούς σε ασταθείς κερατοειδείς μετά από εγχείρηση διόρθωσης ενός διαθλαστικού σφάλματος με Excimer Laser (κερατεκτασία). Φαίνεται επίσης ότι μπορεί να έχει και ένδειξη χρήσης σε βαριές μολύνσεις και φλεγμονές του κερατοειδούς αν και η χρήση του σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει ακόμη να θεωρείται πειραματική.
Ποια είναι τα αποτελέσματα της διασύνδεσης του κολλαγόνου;
Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η σταθεροποίηση του κερατοειδικού σχήματος (της κερατοειδικής καμπυλότητας) δηλαδή της συγκράτησης της εξέλιξης του κερατόκωνου η της κερατεκτασίας. Έτσι μάτια με ικανοποιητική όραση πριν την θεραπεία φαίνεται ότι ενδυναμώνονται τόσο ώστε να κινδυνεύουν πολύ λιγότερο από περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Σε μάτια με μέτριο κερατόκωνο παρατηρείται στατιστικά σημαντική μείωση της μυωπίας και του αστιγματισμού στην τοπογραφία δύο περίπου διοπτριών κατά μέσο όρο, συχνά όμως αρκετούς μήνες μετά την θεραπεία. Σε περίπτωση προχωρημένου κερατόκωνου πάντως η θεραπεία με ριβοφλαβίνη από μόνη της δεν είναι συνήθως αρκετή να βελτιώσει ικανοποιητικά την όραση του ασθενούς. Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση του κολλαγόνου γίνεται ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν την εφαρμογή επιλεκτικής φωτοκερατεκτομής επιφανείας με σκοπό την βελτίωση της όρασης και τη αποφυγή της κερατοπλαστικής (τουλάχιστον προσωρινά).
Πόσο καινούρια είναι η μέθοδος αυτή;
Η διασύνδεση του κολλαγόνου στην σημερινή της μορφή είναι το αποτέλεσμα ερευνών της ερευνητικής ομάδας του πανεπιστημίου της Δρέσδης της δεκαετίας του 1990. Το πρωτόκολλο θεραπείας που χρησιμοποιούμε(ενέργεια φωτεινής δέσμης, διάλυμα ριβοφλαβίνης, διάμετρο και διάρκεια θεραπείας ) είναι του T Seiler της ίδιας ερευνητικής ομάδας βασισμένο σε έρευνες στη Δρέσδη και στην Ζυρίχη τα τελευταία 10 χρόνια. Τον Δεκέμβριο του2006 ανακοινώθηκαν συγκεντρωτικά αποτελέσματα άνω των 3000 οφθαλμών στο δεύτερο παγκόσμιο συνέδριο διασύνδεσης κολλαγόνου κερατοειδούς στη Ζυρίχη. Σήμερα 3 εταιρείες προσφέρουν με πιστοποίηση CE την τεχνολογία για πραγματοποίηση αυτού του είδους την θεραπεία.
Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για την εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου? Πώς ακριβώς γίνεται η θεραπεία;
Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς, η αύξηση του αστιγματισμού και της μυωπίας ή απλώς των δεικτών στην καμπυλομετρική και υψομετρική τοπογραφία καθώς και η μείωση του κεντρικού κερατοειδικού πάχους συνήθως τεκμηριώνουν επαρκώς πως ο κερατοειδής ενός ματιού είναι ασταθής. Σ αυτές τις περιπτώσεις είναι πιθανόν ο καλά ενημερωμένος ασθενής να επιλέξει να υποβληθεί σε θεραπεία ενδυνάμωσης του κερατοειδούς με διασύνδεση κολλαγόνου.
Ο κερατοειδής στο λεπτότερο σημείο του πρέπει να είναι περισσότερο από 400μ ώστε να προστατευτεί το ενδοθήλιο του κερατοειδούς από την φωτεινή ενέργεια. Η όλη διαδικασία δεν πονά καθόλου και η αναισθησία που χρησιμοποιείται είναι μόνο σε σταγόνες. Ο οφθαλμίατρος θα ανασηκώσει τμήματα της επιθηλιακής στοιβάδας του κερατοειδούς για να είναι δυνατός ο εμποτισμός της ριβοφλαβίνης στα μεσαία και κατώτερα τμήματα του κερατοειδούς. Στην συνέχεια θα ενσταλλάσσονται σταγόνες ριβοφλαβίνης στο μάτι για 10 περίπου λεπτά. Αφού ελεγχθεί το πάχος του κερατοειδούς και η επάρκεια του διαλύματος ριβοφλαβίνης στο μάτι, ο οφθαλμός θα μείνει εκτεθειμένος στην υπεριώδη ακτινοβολία για 30 λεπτά. Καθ' όλη την διάρκεια της ακτινοβολίας ο κερατοειδής ενυδατώνεται με σταγόνες ριβοφλαβίνης και φυσιολογικό ορρό. Μετά το πέρας της θεραπείας τοποθετείται στο μάτι προστατευτικός φακός επαφής.
Ποιοι είναι οι πιθανοί κίνδυνοι;
Η εφαρμογή της ακτινοβολίας μπορεί να έχει τουλάχιστον θεωρητικά βλαπτική επίδραση στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς αν και αυτό δεν έχει (ακόμα) ανακοινωθεί στη βιβλιογραφία. Το τραύμα του επιθηλίου του κερατοειδούς αν και είναι αναστρέψιμο σε 2-5 ημέρες ενδέχεται να προκαλέσει ενόχληση, αίσθημα ξένου σώματος και καύσου, δακρύρροια ερυθρότητα και θολή όραση. Αν και τα συμπτώματα αυτά δεν είναι συνήθως ανησυχητικά θα πρέπει να αποκλειστεί μια εξαιρετικά σπάνια μόλυνση του κερατοειδούς (κερατίτιδα). Ο καταρράκτης, η βλαπτική επίδραση στο εσωτερικό του οφθαλμού από την υπεριώδη ακτινοβολία, δεν είναι δυνατό να εμφανιστεί με το συγκεκριμένο πρωτόκολλο θεραπείας.
Γίνεται ταυτόχρονα η θεραπεία και στα δύο μάτια;
Αν και αρκετά κέντρα έχουν προχωρήσει ήδη στην ταυτόχρονη θεραπεία και στους δύο οφθαλμούς την ίδια μέρα, εμείς προτείνουμε πάντα την θεραπεία πρώτα του χειρότερου σε όραση ματιού, εάν και εφόσον υπάρχει η ένδειξη και οι συνθήκες ασφαλείας για την πραγματοποίηση της θεραπείας. Ο άλλος οφθαλμός μπορεί να υποβληθεί στην ίδια θεραπεία μετά από λίγες εβδομάδες. Όσον αφορά την ηλικία του ασθενούς αυτή δεν είναι καθοριστική. Δεν έχουμε λόγο να αναβάλλουμε μια θεραπεία σε ένα παιδί 14ετών όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις επιδείνωσης (συνήθως μη αναστρέψιμης) των κερατοειδικών μετρήσεων.
Είναι μόνιμα τα αποτελέσματα της ενδυνάμωσης του κολλαγόνου;
Όλα τα στοιχεία μετρήσεων μέχρι τώρα δείχνουν μια αξιοσημείωτη σταθερότητα η και βελτίωση των κερατομετρικών δεικτών που διαρκεί χρόνια μετά από μία μόνο θεραπεία. Ανάλογα με την πάθηση, την ηλικία και την ανταπόκριση του ασθενούς στην πρώτη θεραπεία με δεδομένο την φυσιολογική αναδιάταξη του κολλαγόνου στον κερατοειδή εμείς θεωρούμε πως πιθανόν ένα πολύ νεαρό άτομο να ξαναχρειαστεί νέα θεραπεία τρία με δέκα χρόνια μετά την πρώτη θεραπεία.
Νεότερες εξελίξεις στην διασύνδεση κολλαγόνου
Σε επιλεγμένα περιστατικά η διασύνδεση του κολλαγόνου γίνεται ταυτόχρονα ή αρκετούς μήνες πριν την εφαρμογή επιλεκτικής φωτοκερατεκτομής επιφανείας με σκοπό την βελτίωση της όρασης και τη αποφυγή η τουλάχιστον αναβολή της κερατοπλαστικής. Επίσης σε ορισμένες περιπτώσεις προτείνεται η διασύνδεση να γίνεται ταυτόχρονα με την ένθεση κερατοειδικών δακτυλίων.